政府设立的职能机构

一、普通门诊报销

乡镇卫生院（街道卫生服务中心）单次门诊支付封顶额为35元，报销比例80%；村卫生室（社区服务站）单次门诊支付封顶额为25元，报销比例90%；城乡居民普通门诊就医年度限额为800元。

名称普通门诊报销比例当日封顶额（元）年度封顶额（元）

乡镇卫生院（街道卫生服务中心）80%35800

村卫生室（社区服务站）90%25

比如：李大爷在乡卫生院看病拿药花了40元，按照报销比例计算应该报销40×80%=32元，报销金额未超出当日封顶额35元，李大爷本次看病拿药只需付费8元，基金报销32元，如超出当日封顶额，超出部分将自行承担。二、住院报销城乡居民在定点医疗机构住院政策范围内费用一级医院报销90%、起付线100元，二级医院报销80%、起付线400元，三级医院报销65%、起付线600元，年度内第二次及以上住院起付线减半收取，一级定点医疗机构第二次及以上住院起付线为80元。未按规定逐级转院至三级医院报销降低15%。

医疗机构起付线二次及以上起付线报销比例未按规定逐级转院

一级100元8090%相应级别降低15%

二级400元20080%

三级600元30065%

三、大病保险报销参保居民在定点医疗机构住院发生的医疗费用由城乡居民基本医疗保险支付后，个人负担的目录内费用超过大病保险起付线的，按照大病保险待遇支付。起付标准：大病保险起付标准为9800元。报销比例：个人负担的目录内费用由大病保险资金按比例支付，上不封顶。9800元-5万元，支付比例为65%；5万元-10万元，支付比例为75%；10万元以上的，支付比例为85%。困难群体大病保险起付标准降低50%（由9800元降至4900元）；各分段比例提高5个百分点，即：医疗费用4900元—5万元，报销比例为70%；医疗费用5万元—10万元，报销比例为80%；10万元以上，报销比例为90%；大病保险住院费用报销上不封顶。

类别起付线（元）报销比例

9800元-5万元5万元-10万元10万元以上

一般户980065%75%85%

特困、低保、监测户490070%80%90%

比如：张大爷在二级定点医疗机构住院共花了80000元，其中自费项目400元，基本医疗保险报销：63360元=[80000-400（自费）-400（起付线）]×80%，居民大病保险报销3926元=[79200（自付费用）-63360（基本医疗报销）-9800（大病起付线）]×65%，此次住院张大爷共报销67286元=63360（基本医疗）+3926（大病），张大爷只需要付12714元。四、重大疾病住院报销（特殊大病）22类64种特殊重大疾病按病种限额费用标准结算，支付不设起付线，基本医疗保险支付70%，大病保险支付25%。22类64种特殊大病：儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药结核、艾滋病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂。

特殊大病起付线（元）基本医保报销大病保险报销合计报销

22类64种大病070%25%95%

五、医疗救助报销1.住院救助：救助对象中的特困供养人员给予全额救助；城乡低保人员、监测户医疗救助按70%的报销比例给予救助，年救助封顶线1.5万元；低保边缘家庭成员年度住院救助起付线1500元，政策范围内个人自付费用按65%的报销比例给予救助，年救助封顶线1万元；对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（因病致贫重病患者）年度住院医疗救助起付线3800元，按65%的报销比例给予救助，年救助封顶线1万元。2.门诊慢性病救助。对于患慢性病需要长期服药或患重大疾病需要长期门诊治疗的救助对象，给予门诊每年每人不超过500元的救助。

特困（含孤儿）、低保户、监测户实行“一单制”医疗救助，在定点医疗机构结算直接报销。一般户申请救助需向村（社区）申请，填写家庭经济状况核查表（在乡镇社保所领取、审核），经村（社区）研判公示，报送县市医疗保障局予以手工救助。六、“两病”（高血压、糖尿病）保障机制1.保障对象。一是城乡居民基本医疗保险的参保人员；二是经医疗机构诊断，明确患有“两病”确需采用药物治疗；三是未达到城乡居民医保门诊特殊慢性病鉴定标准；四是卫健部门已经建立健康档案的“两病”患者。2.待遇支付。“两病”患者在二级及以下医疗机构购药，报销比例为60%，高血压最高报销限额为200元，糖尿病最高报销限额为300元，高血压和糖尿病的最高报销限额可合并计算。

病种门诊报销比例最高支付限额（元）

两病（高血压）60%200

两病（糖尿病）60%300

七、门诊慢特病资格认定及报销1.门诊慢特病资格认定。参保患者在统筹区内二级及以上定点医疗机构住院，可直接向医疗机构提出申请，经医院专家审核，将符合门诊慢特病标准由医院直接录入系统，医疗保障局进行复核并在系统中开通慢病资格；统筹区外定点医疗机构住院的参保患者，向参保地所在县（市）医疗保障局提出申请，并提交二级及以上医疗机构近两年内的相关慢病治疗住院全套病历，社保卡或身份证复印件1张，由医疗保障局组织专家审核，将符合门诊慢特病标准的参保患者在系统中录入并开通慢病资格。2.慢性病病种及报销。城乡居民基本医疗门诊慢性病病种分为两类34个病种，具体有：肺源性心脏病、慢性阻塞性肺病、冠心病、冠状动脉支架置入术后状态、脑梗死、脑内出血、脑血管病后遗症、肝硬化、糖尿病、糖尿病伴有并发症、精神分裂症、高血压2级、高血压3级、高血压并发症、系统性红斑狼疮肺结核、帕金森病、慢性肾炎、肾病综合征、透析、肺结核、支气管哮喘、癫痫病、风湿性心脏病、类风湿关节炎、克汀病、包虫病、布鲁氏杆菌病、慢性乙型肝炎、恶性肿瘤门诊放化疗（含白血病）、血友病、肾功能衰竭、耐多药肺结核、苯丙酮尿症、器官移植后的抗排异治疗。一般慢性病费用由门诊统筹资金报销60%，统筹最高报销限额3000元；特殊慢性病门诊统筹资金报销80%，不设限额。