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2024年5月15日0时45分许，危化品运输车辆驾驶员死亡一般事故，事故造成1人死亡。

事故发生后，伊宁市委、市政府高度重视，第一时间做出重要指示，要求尽快查明事故原因。伊宁市人民政府副市长李煜第一时间赶到现场做出安排，对事故处置、做好安全生产工作提出明确要求，同时要求事故发生单位要深刻汲取事故教训，并举一反三，做好今后安全生产工作，配合市委、市政府做好事故调查和善后工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理实施办法》（国务院令第493号）《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府令第196号）等法律法规的有关规定，经过勘查事故现场、查阅有关证照、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范和整改措施建议。

事故调查组认定，伊宁市“5·15”一般窒息事故是因作业人员郭金成（死者）违规操作，未做好相应防护措施开启罐口，郭金成（死者）瞬间吸入轻烃窒息，经抢救无效死亡，导致本次事故。

一、基本情况

（一）运输企业基本情况

黑龙江省大庆善诚运输有限公司成立于2021年8月17日，注册资本131万元整，位于黑龙江省大庆市龙凤区热源街277号昌升商贸城4-07-06，经营范围：经营性道路危险货物运输3类、8类、5类1项、5类2项、4类1项，公司自有危险品运输车辆共计136辆，从业人员148人。主要经营柴油、汽油、甲醇、燃料油、笨、二甲苯、芳烃、醋酸乙酯、二氯乙烷、碳九、溶剂油、煤油、航空煤油、粗苯、三甲苯、稳定轻烃等货物的运输。大庆市安监局、大庆市局直属大队，区执法大队每月对该企业检查，指导公司安全生产监督管理职责、落实安全生产主体责任。

（二）运输车辆基本情况

黑EQ6282（黑EW152挂）重型罐式半挂车。机动车所有人：黑龙江省大庆善成运输有限公司，2023年9月21日取得《道路运输证》，经营范围为经营性道路货物运输（3类）与拉运介质相符，核载质量34吨，实载33.82吨（磅单显示），驾驶员郭金成、押运员石华证件齐全有效，发证机关为濮阳市交通运输局，罐检报告及车辆保险均在有效期内。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2024年5月14日21时30分许，黑EQ6282（黑EW152挂）驾驶员郭金成、押运员石华在伊宁县庆华能源公司装载完轻烃液体后发现该车罐顶密封垫不牢固，疑似泄露，因无多余密封垫，随即自行离开庆华能源公司从伊宁县上高速。

22时50分许，郭金成从伊宁市达达木图收费站驶出高速，途中购买了密封垫和扳手等工具，沿G218由东向西行驶至英也尔亿润加油加气站前停车，郭金成到罐顶更换密封垫，长时间仍未下车，石华前去查看，发现郭金成躺在罐顶，头部在罐口处，石华向加油站求救，加油站工作人员立即拨打110及120。

5月15日凌晨00时37分，英也尔派出所接到110指挥中心派警后，立即派警务站人员到达现场，发现周边200米左右有刺鼻气味，郭金成在罐顶处昏迷状态，两名出警人员上到车辆罐顶对郭金成进行急救，施救警员在施救过程中伴随着头晕、恶心等不良症状，将驾驶员郭金成从罐顶处抬至车辆下方，120急救车到达现场，经医务人员检查郭金成已无生命体征，判定人员已死亡，被送至伊宁市殡仪馆。

（二）应急救援情况

1.该车押运员石华，发现异常后向亿润加油加气站工作人员求助，由亿润加油加气站工作人员向属地110报警并拨打120急救。

2.警力对该路段进行暂时性封闭，疏导交通。

3.消防救援队到达现场后喷水降温驱味、消除潜在安全隐患。

（三）应急救援评估

接到事故报告后，伊宁市交通运输局、公安局、应急管理局等相关职能部门的有关人员先后到达事故现场开展调查处理，启动事故应急预案，妥善处理事故善后事宜，按要求时限将该起事故上报至伊犁州应急管理局。该起事故应急救援处置中，现场救援处置措施得当，应急响应迅速，信息报送及时，响应程序正确，善后工作有序。

三、事故造成的人员伤亡

事故共造成1人死亡。

死者基本信息：郭金成、男、汉族、1980年5月18日出生，地址：河南省濮阳县鲁河镇寨上村166号，身份证号码：410926198005181815，系黑EQ6282车辆驾驶员。

四、事故原因及性质

（一）事故原因分析

1.直接原因

作业人员郭金成（死者）违规操作，未做好相应防护措施开启罐口，郭金成（死者）瞬间吸入轻烃窒息，经抢救无效死亡，导致本次事故。（见尸检鉴定意见书）

2.间接原因

（1）车辆所属企业黑龙江省大庆善成运输有限公司对郭金成、石华的安全教育不到位，驾驶员防护意识不强，在对应急情况处置措施不当导致意外发生的可能。

（2）押运员对所装运危险货物的性质、危害特性不了解，未按安全操作规程操作，导致意外发生。

(二)事故性质

经调查确定该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故发生单位主要问题

车辆所属企业黑龙江省大庆善成运输有限公司对郭金成、石华的安全教育不到位，驾驶员防护意识不强，对应急情况处置措施不当，导致发生安全事故。

六、对事故有关责任人员在及责任单位的处理建议

1.驾驶员郭金成（死者）未向大庆善诚运输有限公司报备，违章操作，在未做好相应防护措施，开启罐口，押运员石华未在旁监护，导致郭金成瞬间吸入轻烃导致窒息，对该起事故负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免于追究其责任。

2.黑龙江省大庆善成运输有限公司对郭金成、石华的安全教育不到位，驾驶员防护意识不强，在对应急情况处置措施不当导致意外发生。由于黑龙江省大庆善成运输有限公司非我市运输监管企业，为此建议由黑龙江省大庆市龙凤区有关部门按照行业管理进行处理，已向龙凤区应急管理局发函。

3.伊宁市交通运输局向大庆市交通运输局发函，建议黑龙江省大庆善诚运输有限公司加强对驾押人员的安全教育培训、警示教育工作避免违规作业，造成人身伤害。要坚决做好运输环节的责任落实，严格到位。

七、事故防范和整改措施

鉴于此次事故的发生，伊宁市相关职能部门做好举一反三工作。

1.伊宁市交通运输局对伊宁市辖区危险货物托运企业进行走访并发放告知函，要求危险货物托运人应当委托具有相应危险货物道路运输资质的企业承运危险货物，托运人向承运人说明所托运的危险化学品的种类、数量、危险特性以及发生危险情况的应急处置措施。督促伊宁市辖区危险货物运输企业加强从业人员培训，提高应急处置能力；

2.伊宁市辖区单位和企业购买危险货物委托州外疆外具备资质的危险货物运输企业进行运输时，按照源头管理和属地监管原则，由该单位和企业在启运前向伊宁市交通运输局进行登记，由伊宁市交通运输局推送到州交通运输局，由州交通运输局在运输车辆进入伊犁河谷前向公安部门推送信息，确保运输车辆按规定路线和运行时间行驶；

3.公安交警部门督促车辆按照规定路线行驶，做好危险货物运输车辆的通行秩序管理；

4.应急管理部门依法负责危险化学品生产、储存、使用和经营环节的监管，按照职责分工督促企业建立健全充装管理制度规程；

5、市场监督管理部门督促企业对常压罐式车辆管理落实“日检查、周管控、月调度”制度及特种设备车辆的隐患排查制度，并对罐体检测机构出具的检验合格证书进行查验。

伊宁市“5·15”一般窒息事故调查组

2024年12月